יש למלא את הפרטים הבאים בטופס:
א) תיבה ראשונה: שם הרשות - בית הלל
ב) תיבה שניה: מספר אישור תושב (ימולא ע"י המזכירה)
ג) תיבה שלישית: מספר משלם (ימולא ע"י המזכירה)
1) שורה ראשונה: הריני......
2) שורה שניה: שם התושב (מר/ת) ובאותה שורה מס' זהות.
3) שורה שלישית: כתובת מגורים עיקרית רחוב מס' (מספר מגרש / משק) ישוב בית הלל
4) שורה רביעית: שם הישוב, מושב בית הלל מתאריך (תאריך בו הגעת/נולדת לבית הלל) עד תאריך: היום
Check box:
א) אם הנך חבר אגודה ומשלם מיסים - סמן את התיבה הראשונה
ב) אם אתה רשום (חובה ) בתעודת הזהות (מגורים בבית הלל) - סמן את התיבה השניה.
ג) לפי הכתוב - סמן את התיבה השלישית
ד) שוכרים - להביא הסכם שכירות.
ה) אם אתה משלם את חשבון המים - סמן את התיבה החמישית.
ו) אם הנך חבר אגודה יש לרשום בתיבת אחר: חבר אגודת בית הלל
שורה מעל תיבת הצהרת המבקש ממלאה המזכירה
לחתום על הצהרת המבקש ולמלא תאריך של היום שם ומספר זהות
